Медицаре и потребни реферали: шта треба да знате

• Обично вам није потребан упут за специјалисте ако имате оригинални Медицаре.
• Чак и ако вам није потребна упутница, морате осигурати да је лекар уписан у Медицаре.
• Неки планови Медицаре Адвантаге могу захтевати препоруке.

Понекад, да би се обратила специјалисту, осигуравајућа компанија може од вас тражити писмену наредбу - познату као упутница - од вашег пружаоца примарне здравствене заштите.

Оригинални Медицаре обично не захтева упутницу, али планови Медицаре Адвантаге могу.

Сазнајте шта треба да знате о препорукама за Медицаре и шта још треба да проверите пре него што закажете следећи лекар.

Да ли Медицаре захтева препоруке?

Осигуравајуће компаније често захтевају да имате упут, што је писмени налог лекара примарне здравствене заштите, пре него што плате специјалистичку негу.

Иако Медицаре не захтева препоруке као опште правило, у одређеним ситуацијама може бити потребна одређена наруџбина од вашег добављача примарне здравствене заштите.

Који планови за Медицаре захтевају препоруке?

Оригинални Медицаре (делови А и Б) не захтевају упутнице за специјалистичку негу. Међутим, ако покривате део А или део Б путем плана Медицаре Адвантаге (део Ц), можда ће вам требати препорука пре посете специјалисту.

Ево захтева за упућивање за сваки одељак Медицаре-а:

• Медицаре Део А. Део А је део Медицаре који покрива трошкове хоспитализације и стационарног лечења. Када имате Медицаре Део А као део оригиналне Медицаре, а не преко плана Медицаре Адвантаге, нису потребни упутници за специјалистичку негу.

• Медицаре, део Б. Део Б је амбулантни део Медицаре-а. Када је Део Б део оригиналне Медицаре, није потребно да упутите свог лекара да бисте посетили специјалисте.

• Медицаре Део Ц (Медицаре Адвантаге). Приватне осигуравајуће компаније нуде планове предности, а они покривају и стационарне и амбулантне трошкове делова А и Б Медицаре-а, као и друге необавезне услуге. Иако су ови планови намењени да вам пруже већи избор у вашој медицинској нези, они често имају и више ограничења. Неколико врста Медицаре Адвантаге планова захтева упутнице за специјалистичку негу или одређене друге услуге.

• Медицаре, део Д. Део Д је део Медицаре-а који плаћа лекове на рецепт. Ови планови нису обавезни, али могу да надокнаде трошкове ваших лекова. Покривени лекови се заснивају на нивоима и другим правилима утврђеним планом и осигуравајућом компанијом. Сваки лек захтева лекарску наредбу, али препоруке нису потребне за покривање дела Д.

• Додатак Медицаре (Медигап). Медигап планови су створени да помогну у покривању трошкова из вашег џепа који вам могу остати након што основно покриће Медицаре плати свој део ваших медицинских трошкова. Медигап планови покривају само трошкове оригиналне Медицаре, а не додатне или опционалне услуге. Препоруке нису део Медигапа.

Које врсте планова Медицаре Адвантаге захтевају препоруке?

Медицаре Адвантаге плановима управљају приватне осигуравајуће компаније, а врсте планова које нуде се разликују.

Генерално, планови Медицаре Адвантаге подељени су у неколико типова, сваки са својим правилима о препорукама. Испод је листа неких од најчешћих типова Медицаре Адвантаге планова и њихових правила о препорукама:

Планови организације за здравствено одржавање (ХМО)

ХМО планови су приватни планови осигурања који обично ограничавају пружање медицинске помоћи одређеној мрежи, са изузетком хитне и хитне помоћи. Неки ХМО планови могу вам омогућити бригу ван ваше мреже, али ове услуге могу вас коштати више.

Ови планови такође обично захтевају да одаберете доктора примарне здравствене заштите у мрежи плана и од тог лекара добијете упутнице за било какву специјалистичку негу. Већина ХМО планова чини неколико изузетака за стандардније специјалне услуге, попут мамографије.

Планови префериране организације добављача (ППО)

ППО планови су слични ХМО плановима јер их нуде приватне осигуравајуће компаније и пружају најбољу покривеност када се држите лекара и болница у оквиру мреже која је одређена планом.

Велика разлика је у томе што планови за ППО не захтевају да изаберете одређеног лекара примарне здравствене заштите и не захтевају упутнице за специјалистичку негу.

Као и код ХМО планова, платићете мање за посету стручњацима унутар мреже вашег плана од оних који су ван мреже.

Приватни планови за накнаду за услугу (ПФФС)

ПФФС планови су приватни планови који углавном нуде већу флексибилност од неких других планова Медицаре Адвантаге. Такође имају фиксне стопе, што значи да ће се по плану плаћати само одређени износ за сваку услугу.

На сваком лекару или пружаоцу услуга је да прихвати ту стопу за накнаду. Неће сви лекари прихватити ову стопу или би могли прихватити тарифу за неке услуге, а не за друге.

Иако су планови ПФФС рестриктивнији за пружаоце услуга у погледу накнада које могу да се плате, они су генерално опуштенији за чланове. Ове врсте планова обично не захтевају да одаберете добављача примарне здравствене заштите, придржавате се мреже одређеног пружаоца услуга или да бисте добили упутнице за специјалистичку негу - све док се ваши лекари сложе да прихвате фиксну стопу коју нуди план.

Планови за посебне потребе (СНП)

СНП су врста приватног плана осигурања која се нуди људима са врло специфичним болестима или здравственим стањем. Покривеност планом је постављена да одговори на потребе чланова на основу њиховог посебног здравственог стања.

Ови планови обично захтевају да одаберете лекара примарне здравствене заштите и добијете упутнице за било коју специјалистичку негу.

Шта се дешава ако вам је потребна препорука?

Ако вам је потребан упут за специјалисте, први корак је да посетите лекара примарне здравствене заштите.

Упућивање на специјалну негу понекад је потребно када имате болест или здравствено стање које захтева специјализовану, прецизну негу. Услови који могу укључивати упућивање на специјалисте укључују:

• неуролошких поремећаја
• срчаних проблема
• карцином

Како добити упутницу ако имате Медицаре план који то захтева

Ако вам је потребна препорука, можете очекивати да предузмете следеће кораке:

1. Лекар примарне здравствене заштите разговараће са вама о вашем стању и о томе који третман би могао подразумевати.
2. Лекар ће вам предложити да посетите специјалисте који ће се позабавити вашим потребама.
3. Биће вам понуђени предлози или избори за стручњаке са упутствима како да закажете састанак. Ваш провајдер такође може да вам закаже састанак.
4. Лекар ће вам можда рећи шта можете очекивати од овог састанка.
5. Ако се одлучите да наставите са специјалистичком негом, лекар треба да вам пружи писани план у којем ће детаљно објаснити зашто вам је потребна упутница за специјалисте, било који тестови или посебна упутства која су вам потребна пре заказаног састанка, како заказати састанак или када направљен је за вас и све друге информације које бисте можда требали знати.
6. Сличне информације ће се такође послати стручњаку и вашем плану осигурања.
7. Обавезно сазнајте које информације су потребне вашем плану за одобравање препоруке, ако је потребно. Замолите свог доктора да наведе све додатне информације које ће вам можда бити потребне.

За понети

• Оригинал Медицаре обично не захтева препоруке за посету специјалисту.
• Ако имате план Медицаре Адвантаге (Део Ц), можда ћете морати да потражите упутницу од свог лекара.
• Увек се побрините да ваши лекари учествују у програму Медицаре пре заказивања састанка.