Разумевање новог ограничења цена инсулина од 35 долара за Медицаре

Алан Арнфиелд није тражио славу, али на крају је примио велику пажњу штампе након што је недавно био део саопштења Беле куће о великим променама у ограничењима цена за инсулин Медицаре.

Њујорчанин са дијабетесом типа 2 (Т2Д) из савезне државе каже да је једноставно одговорио на имејл тражећи коментар о корисницима Медицаре-а који се боре да приуште инсулин. То је довело до кратког видео снимка који се пуштао током брифинга председника Доналда Трампа 26. маја 2020. у Росе Гарден-у, као део најаве новог поклопца за инсулинско плаћање од 35 долара за одређене планове Медицаре-а почев од 2021. године.

Било је пуно узбуђења због овог потеза који је означио крај растућим ценама инсулина, што је за многе пацијенте довело до кризе, па чак и до неких смртних случајева. Али наравно, ово почетно ограничење цена ограничено је на одређену групу старијих.

„За мене на плану рецепта дела Медицаре из дела Д ово ће довести до уштеде“, каже 68-годишњи Арнфиелд. Али и даље је забринут због своја два одрасла сина који живе са дијабетесом типа 1 (Т1Д), а који наравно не испуњавају услове за ажурирани Медицаре Парт Д Сениор Модел штедње.

„Све је у реду и не идемо без јела, али скупо је и тешко платити моје лекове за дијабетес, попут инсулина. Али имам питања и бринем се за све остале који немају 65 година. “

Тачно је да било која нова политика коју доноси Медицаре има тенденцију да утиче на планове приватног осигурања да следе њихов пример, али још увек није јасно да ли се или када то може догодити у овом случају.

Фазе покривености Медицаре-а

Сложени систем покривања Медицаре може мало збунити неупућене. Све је то под окриљем центара за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС), а постоји више делова. Оно на шта утиче овај недавни развој трошкова инсулина Медицаре је Део Д. усредсређен на рецепт. Ту се инсулин обично уклапа - мада инсулин такође може бити обухваћен одељком Медицаре Б, који укључује уређаје за дијабетес, али то је само ако је инсулин покривен заједно са употребом инсулинске пумпе.

Шта пацијенти плаћају према делу Д Медицаре, разликује се у зависности од њиховог одређеног плана, а многи имају допунске планове секундарног осигурања који утичу на укупне трошкове за које су одговорни. Али у основи, постоје четири главне фазе у Делу Д:

• Унапред одбитни: Пре испуњавања годишњег одбитка, корисник Медицаре-а плаћа 100 посто.
• Прво покриће: Након испуњавања одбитка, пацијент обично прави једноставан додатак по леку или услузи.
• Такозвана рупа за крофне (ака јаз покривености): Када пацијент достигне одређени праг укупних трошкова лекова (4.020 америчких долара у 2020. години), тада постаје одговоран за 25 процената цене лека до достизања следеће фазе. На пример, ако бочица инсулина кошта 300 УСД, а ако у почетном периоду покривања платите износ од 20 УСД који плаћате, бићете одговорни за плаћање 75 УСД током периода рупе за крофне.
• Катастрофално: На крају, када се достигне виша граница, пацијент излази из рупе за крофне у оно што је познато као „катастрофално покриће“, у којем су лекови на рецепт покривени 100 посто. Већина пацијената долази до ове тачке касније током године, уопштено говорећи.

Оно што је најважније, ова нова капа Медицаре од 35 долара утиче на све ове фазе покрића, што значи да пацијенти неће морати прво платити велику франшизу или често веће трошкове током фазе „рупе за крафну“.

Овај графикон из ЦМС-а лепо га разлаже:

Према проценама ЦМС-а, корисници Медицаре-а који користе инсулин и придруже се једном од планова који учествују могли би да остваре просечну уштеду у џепу од 446 долара годишње, или 66 процената.

Ново истраживање, недавно објављено у часопису Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине, о просечним годишњим трошковима инсулина из џепа показује да корисници Медицаре-а могу да уштеде још више.

Ова нова анализа података показује да су корисници „Медицаре-а“ током типичног плана рецепта из Дела Д током 2019. године плаћали 1.140 УСД за годину. Поређења ради, према новом моделу који започиње 2021. године, очекује се да корисници Медицаре-а плаћају не више од 420 УСД годишњих трошкова из џепа за инсулин - уштеда од само 700 УСД годишње само на инсулину.

Како доћи до ове нове Медицаре уштеде?

Ово је важан део: Остваривање ове уштеде није аутоматско, већ необавезно. Дакле, пацијенти треба да обрате пажњу и активно се одлуче.

Људи ће морати да изаберу један од нових „побољшаних“ планова како би остварили уштеду, било да се ради о самосталном плану лекова на рецепт или програму Медицаре Адвантаге са опционим покрићем лекова на рецепт. Уштеда на инсулину није обухваћена Медицаре-овим „основним“ плановима, који обично не укључују најбоље покриће или понуде за уштеду на рецептима, али имају нижу премију.

У време објављивања 26. маја, укупно 88 осигуравача пристало је да учествује са укупно 1.750 различитих опција плана покривања лековима.

ЦМС планира објавити више детаља о премијама и трошковима за ове специфичне планове Медицаре почев од септембра 2020. године, са коначним информацијама о моделу уштеде.

Корисници ће се моћи уписати током отвореног периода уписа у Медицаре од 15. октобра 2020. до 7. децембра 2020. Део Д у овим плановима започиње 1. јануара 2021. године.

Ко шта плаћа?

Ко се олабавио да покрије ове снижене цене? Потрудили смо се да га разбијемо:

Тренутно спонзори плана Д дела Д (организације које пружају планове покривања Медицаре-ом) могу да нуде лекове на рецепт по нижој подели трошкова током празнине у покривености крафне. Али спонзори морају да преузму трошкове које би обично плаћале фармацеутске компаније. Ти трошкови се често преносе на кориснике Медицаре-а (пацијенте) у облику виших премија.

Ова нова политика доноси две значајне промене:

1. Фармацеутске компаније - конкретно, Ели Лилли, Ново Нордиск и Санофи као произвођачи инсулина који учествују - могу да наставе да плаћају свој попуст у пуној покривености за производе, чак и ако план Дела Д нуди нижу поделу трошкова.
2. Планови из дела Д су потребни за покривање трошкова инсулина на 35 долара за месечне залихе, применом рабата од произвођача.

Како се терет трошкова пребацује на произвођаче, они ће платити додатних 250 милиона долара током 5 година овог добровољног модела, према ЦМС-у. После тог петогодишњег периода који почиње 2021. године, није јасно шта ће се даље дешавати, али ЦМС ће вероватно поново проценити да ли ће наставити ову политику или ће увести промене.

Извршна директорка Америчког удружења за дијабетес Трацеи Бровн присуствовала је председничком саопштењу крајем маја, похваливши овај напор и напомињући да је то важан први корак, али да треба учинити још.

„Ово је важан почетак“, рекла је. „Током овог националног ванредног стања због ЦОВИД-19, позивамо креаторе политика на државном и савезном нивоу да обуставе све поделе трошкова за инсулин и друге лекове. Нико ко захтева лекове не би требало да буде приморан да оде током ове невиђене кризе јавног здравства и економске кризе. “

Ограничења и последице

Медицаре покрива отприлике 46 милиона људи или 15 процената америчке популације. ЦМС истиче да 1 од 3 те особе има дијабетес и више од 3,3 милиона корисника Медицаре-а користи барем једну врсту инсулина.

Али као што је напоменуто, овај нови модел је намењен само малом броју тих укупних корисника. Заиста, иако је ова нова понуда инсулина од 35 долара одлична за неке људе, постоје бројна ограничења која треба размотрити.

Прво, корисници би могли бити суочени са вишим премијама Медицаре. ЦМС каже да би као резултат тога могле да порасту премије за побољшани план, али то зависи од сваког спонзора плана. Побољшани самостални планови већ имају премије готово двоструко веће од основних планова - 57 УСД месечно у поређењу са 31 УСД месечно. Ако се то настави или повећа, то би могло надокнадити неке уштеде трошкова инсулина овде.

Поврх тога, ова анализа Каисер Фамили Фоундатион истиче да нови модел плаћања инсулина није доступан корисницима Медицаре-а који већ примају субвенције са малим приходима, што је већина оних који имају побољшане планове.

Такође је важно истаћи да се овај нови модел не бави питањем „немедицинске замене“, у којој планови у основи приморају своје чланове да користе одређене марке лекова из пословних разлога. Почетне информације о овом моделу ограничења зараде од 35 УСД указују на то да планови који учествују нису потребни да би корисницима Медицаре-а понудили избор инсулина. То значи да би пацијенти могли бити приморани да мењају инсулине како би добили ограничење цене или ће се суочити са већим трошковима ако остану на другом инсулину.

Такође, ова нова политика усмерена је на људе старије од 65 година. Медицаре чини мали део велике слике. Много је више људи који нису на Медицаре-у и који се боре да приуште инсулин.

Испитивање вода

Имајте на уму да је ово у неком смислу пилот програм. ЦМС каже да ће размотрити како ово функционише почев од 2021. године и утврдити да ли су потребне неке промене како време пролази.

Администратор ЦМС-а Сеема Верма такође је рекао током најаве: „Ако буде ишло добро, проширићемо ово на друге лекове. Почињемо са инсулином, али у зависности од напретка, размотрићемо могућност пружања ове флексибилности произвођачима и плановима са другим лековима, у зависности од резултата. Мислимо да ово ствара основу и платформу за поправљање ствари, неких проблема које имамо у плановима дела Д “.

Добра вест је да ако се Медицаре одлучи да настави са овим јефтиним инсулином, приватне осигуравајуће компаније могу га следити.

Прича једног човека: очекивања и бриге

Арнфиелд, који већ деценију живи са дијабетесом типа 2, оптимиста је да ће нови модел сениорске штедње за њега довести до уштеде.

Генерално проверава ниво глукозе неколико пута дневно тестом прста, уместо континуалним монитором глукозе (ЦГМ), и себе описује као веома резистентног на инсулин. Узима три различита лека против дијабетеса: инсулин Хумалог током оброка, дуготрајни инсулин Тоујео, као и орални лек Т2Д Оземпиц. То последње је најскупље са 195 долара месечно, док инзулини могу да износе скоро 100 долара месечно према његовом тренутном плану.

Све је то поврх његове стандардне франшизе од 435 долара, као и месечне премије од 89 долара коју плаћа за свој Медицаре план.

Смањивање тог преполовљеног трошка лекова на месец месечно било би значајна помоћ за његову породицу, а да не помињемо могућност заобилажења стандардне одбитке која се обично веже за инсулин, каже Арнфиелд.

„Тешко је“, каже он, посебно када се ради о празнини покривености рупе за крафне која доноси веће трошкове.

Такође му није непознат дијабетес изван његовог сопственог Т2Д, пошто његова два сина живе са дијабетесом типа 1: најстаријем, сада 44-годишњем и најмлађем 19-годишњаку, дијагностиковано је као деца. Потоњи је тренутно на првој години колеџа на Медицаид-у и Арнфиелд се брине за њега док се креће кроз високо образовање и улази у пост-факултетску радну снагу где ће бити присиљен да плати претјеране трошкове за инсулин.

Сад 68-годишњак, Арнфиелд је провео три деценије радећи за ИБМ пре него што се пензионисао 2015. године и започео нову каријеру у посредовању у промету некретнина са својом супругом, у држави Нев Иорк. Иако се труде да свој приход учине што стабилнијим, тржиште некретнина је непредвидљиво.

„Трудимо се, али је неизвесно. Уз моје скупе рецепте, питам се колико дуго могу ићи у корак са својом некретнином. Сада радим 8 сати дневно и не могу да успорим, иако бих то волео у неком тренутку. Бринем се колико дуго могу да држим овај темпо и још увек могу да приуштим све. “

Што се тиче најаве Беле куће, Арнфиелд је рекао да је добио е-пошту од Удружења зрелих америчких грађана (АМАЦ) у којој тражи приче чланова о трошковима дијабетеса и ценама инсулина. Одговорио је и регрутовао свог сина Т1Д-техничара да му помогне у снимању видео снимка од 30 секунди.

Послао је то и није размишљао много више о томе - све док није чуо да се Белој кући свидео његов видео и да жели да га представи у предстојећем саопштењу. Арнфиелд је уживао уживо гледајући својих „30 секунди славе“ и смеје се како је после добијао поруке и позиве од људи из корпоративне Америке са којима није разговарао у својим годинама.

Од најаве, Арнфиелд је рекао да се више није чуо од Беле куће или ЦМС-а о томе шта да очекује у будућности. Све ово ће га сигурно натерати да проучи своје могућности плана Медицаре још пажљивије него обично, након што отворени упис започне касније 2020. године.

Чак и са овом новом политиком за јефтинији инсулин, он остаје забринут због неодговорених питања: Како ће то утицати на премије? И да ли ће људи који не припадају Медицареу видети веће цене инсулина као резултат?

„Свакако, ово за мене представља уштеду, али то је специфично за Део Д ... има пуно људи који немају 65 година, али су у очајном тесном положају“, рекао је. „Бринем за све, укључујући мог сина који је тип 1 на факултету.Шта о њима? Не можемо то изгубити из вида. "

Утицај на тржиште

Они на првим линијама који продају планове осигурања Медицаре корисницима кажу да ће нова капа за плаћање од 35 долара помоћи, чак и уз своја ограничења.

Непрофитни СЦАН здравствени план, који је усредсређен на старије особе и један је од највећих планова Медицаре Адвантаге у земљи, каже да је овај нови модел важан корак у добром смеру за ниже цене лекова на рецепт и трошкове из џепа за оне од 65 и више година. Готово 10 процената чланова организације има дијабетес и узима инсулин, каже главна директорка СЦАН-ове апотеке Схарон Јхавар. Како ЦМС износи више детаља о побољшаним плановима, СЦАН планира да их пласира на тржиште и подели детаље онима који би могли бити заинтересовани.

У националном менаџеру специјалних апотека (ПБМ) АсцеллаХеалтх - који нуди комерцијалне услуге, услуге Медицаре и Медицаид - председница и извршна директорка Деа Белази каже да ће ово неким појединцима пружити драгоцени нови избор за уштеду новца.

„Постоји могућност да се ови додатни трошкови за планове одразе у вишим премијама, али због природе користи, почетне премије за ове планове за 2021. годину вероватно ће бити конкурентне на тржишту“, рекао је Белази. „Потенцијал лежи у побољшаном управљању дијабетесом и побољшаној приступачности и приступу инсулину како би се смањили укупни трошкови здравствене заштите корисника и накнадне премије.“

Споредна драма и критика

Међутим, ова најава вести није измакла пажњи и критикама, с обзиром на време у којем живимо.

За почетак, неки ово сматрају политичким маневром председника Трампа, чији је циљ додвајање гласова старијих пред предстојеће председничке изборе 2020. године.

А ту су и дезинформације које је Трумп пропагирао својим бизарним коментаром: „Не користим инсулин. Треба да буде? А? Никад нисам размишљао о томе “. Нема доказа да је дијабетес дирнут или да би икада морао да размотри узимање инсулина, који може бити смртоносан за оне којима није потребан.

У основи, омаловажавао је важност овог лека који одржава живот, чинећи да то звучи као још један избор начина живота за оне који размишљају о здрављу, попут одабира узимања витамина. Ово потенцијално додаје стигму и забуну која постоји око дијабетеса широм света.

Те маргине су несрећне, јер је на основном нивоу ово прекретница за људе са дијабетесом: Ова промена политике Медицаре у вези са одређивањем цена инсулина велики је корак у правом смеру.