Ваш водич за то како надокнада Медицаре функционише

Ако имате оригиналну Медицаре, већину времена не морате да бринете о подношењу захтева за накнаду. Међутим, правила Медицаре Адвантаге и Медицаре Парт Д су мало другачија.

Центри за Медицаре и Медицаид (ЦМС) одређују стопе накнаде за све услуге и опрему која се пружа примаоцима Медицаре-а. Када провајдер прихвати задатак, пристају да прихвате накнаде утврђене Медицаре-ом. Добављачи вам не могу наплатити разлику између њихове нормалне стопе и накнада које је одредио Медицаре. Већина плаћања Медицаре шаље се пружаоцима услуга обухваћених делом А и делом Б.

Имајте на уму да сте и даље одговорни за плаћање било ког плаћања, суосигурања и одбитка који дугујете.

Према породичној фондацији Каисер, исплате Медицаре-а износиле су 731 милијарду долара у 2018. за услуге покривеним лицима. Педесет пет процената од тога односило се на делове А и Б, 32 процента на плаћања Медицаре Адвантаге и 13 процената на лекове покривене Делом Д.

Врсте накнаде Медицаре-у

Погледајмо главне типове добављача Медицаре за оригинални Медицаре (део А и Б) и како функционише рефундација.

Провајдер који учествује

Већина пружалаца услуга спада у ову категорију. Они су потписали уговор са Медицареом да прихвате задатак. Пристају да прихвате утврђене ЦМС тарифе за покривене услуге. Пружаоци услуга ће директно наплатити Медицаре и не морате да поднесете захтев за повраћај средстава.

У ретким случајевима, добављач може пропустити или одбити да поднесе захтев и може вам директно наплатити услуге; међутим, ако прихвате задатак, одговорни су за подношење захтева.

Ако сте покушали да натерате добављача да поднесе захтев, а он одбија, можете да пријавите проблем позивом 1-800-МЕДИЦАРЕ или врућом линијом за преваре Генералног инспектора на 800-ХХС-ТИПС.

Ако нисте успели да натерате добављача да поднесе захтев, можете да поднесете захтев за надокнаду код свог административног уговарача за Медицаре (МАЦ). О томе ћемо детаљно разговарати мало касније.

Искључивање добављача

Ови пружаоци услуга не прихватају Медицаре и потписали су уговор да буду искључени. Ако се обратите добављачу за одбијање, морате платити све услуге. Цене могу бити веће од накнада за Медицаре и не можете поднети захтев за ове трошкове уколико нису део хитне медицинске помоћи. Одговорни сте за директно плаћање добављачу.

Провајдер треба да вам да информације о њиховим трошковима. Добро је потврдити да добављач прихвата Медицаре додељивање како би избегао веће или неочекиване трошкове. Даваоци услуга одбијања су најмања категорија. Један пример пружаоца услуге одбијања је психијатар, од којих многи не прихватају Медицаре.

Неучествујући добављач

Ако добављач није понуђач, то значи да не прихвата додељивање. Они могу прихватити пацијенте Медицаре, али се нису сложили да прихвате утврђену стопу Медицаре за услуге.

То може значити да за услугу морате платити до 15 процената више од стопе коју је одобрила Медицаре. Државе могу ограничити ову стопу на додатну накнаду од 5 процената, која се назива и „ограничавајућа накнада“. Ово је максимални износ који се пацијентима Медицаре може наплатити након 20-постотног суосигурања.

Неучествујући добављачи и даље могу прихватити неке исплате од Медицаре-а за одређене услуге, али не све. Међутим, трајна медицинска опрема (ДМЕ) не потпада под правило ограничења пуњења.

Неки пружаоци услуга који не учествују наплатиће Медицаре, али други могу затражити да им их директно платите и поднесете свој захтев за Медицаре који ће вам бити надокнађен.

Посебне околности

У неким случајевима, добављач може затражити да потпишете Обавештење о авансном кориснику (АБН), изузеће од одговорности из образложења зашто добављач верује да одређена услуга можда није покривена Медицаре-ом. Образац мора бити врло прецизан о томе зашто пружалац услуга сматра да услуга можда није покривена. То не може бити опште обавештење.

Потписивањем АБН-а прихватате очекиване накнаде и прихватате одговорност за плаћање услуге ако Медицаре одбије накнаду. Обавезно поставите питања о услузи и замолите свог добављача да прво поднесе захтев за Медицаре. Ако ово не наведете, биће вам наплаћено директно.

Накнада за Медицаре и Део А.

Медицаре Део А обухвата:

• болница
• дом здравља
• квалификоване неге

Све ваше трошкове повезане са услугом покрива Медицаре ако је пружалац услуга који прихвата задатак Медицаре-а. Одговорни сте за свој део (доплата, одбитни износ и суосигурање).

У неким случајевима ћете можда морати да поднесете захтев ако објекат не поднесе захтев или ако добијете рачун од добављача јер добављач или добављач нису уговорени са Медицаре-ом.

Статус захтева за покриће свих трошкова можете проверити на два начина:

• Путем обавештења о резимеу Медицаре-а које вам се шаље свака 3 месеца
• Пријављивањем на МиМедицаре.гов да бисте видели статус захтева

Накнада за Медицаре и Део Б.

Медицаре Део Б обухвата:

• посете лекару
• амбулантне операције
• лекови на рецепт које даје здравствени радник
• неке превентивне неге попут мамографије и колоноскопије
• неке вакцине

Неки лекари који не учествују можда неће поднети захтев Медицаре-у и могу вам директно наплатити услуге. Када бирате лекара, будите сигурни да прихватају Медицаре задатак. Добављачи који не учествују могу тражити од вас да платите унапред и поднесете захтев.

Имајте на уму да не можете поднети захтев ако посетите лекара за одбијање. Одговорни сте за целокупну наплату, осим за хитну помоћ.

Медицаре не плаћа услуге изван САД-а, осим под посебним условима, попут хитних случајева када амерички лекар или установа нису у близини. Медицаре утврђује ове случајеве појединачно након што поднесете захтев.

Медицаре ће платити услуге на бродовима у хитним медицинским ситуацијама или у ситуацијама повреда. Можете да поднесете захтев ако имате Део Б, ако је лекар који вас лечи овлашћен да обавља праксу у САД-у и ако сте предалеко од америчке установе када се догодила хитна ситуација.

Накнада за Медицаре и Медицаре предност (Део Ц)

Медицаре Адвантаге или Део Ц делује мало другачије јер је приватно осигурање. Поред покривања Дела А и Дела Б, можете добити и додатно покривање попут стоматологије, вида, лекова на рецепт и још много тога.

Већина компанија ће поднети захтев за услуге. Пошто је Медицаре Адвантаге приватни план, никада не подносите захтев за надокнаду од Медицаре-а за било који преостали износ. Поднијећете захтјев приватном осигуравајућем друштву ради надокнаде ако су вам директно наплаћени покривени трошкови.

Постоји неколико опција за Адвантаге планове, укључујући ХМО и ППО. Сваки план има добављаче у мрежи и ван мреже. У зависности од околности, ако видите добављача изван мреже, можда ћете морати да поднесете захтев за накнаду по плану. Обавезно питајте план о правилима покривања приликом регистрације. Ако су вам наплатили покривену услугу, можете контактирати осигуравајућу компанију да бисте питали како да поднесете захтев.

Накнада за Медицаре и Део Д.

Покривање Медицаре Делом Д или лековима на рецепт обезбеђује се путем приватних планова осигурања. Сваки план има свој сет правила о томе који су лекови обухваћени. Ова правила или листе називају се формуларима и оно што плаћате заснива се на нивоу нивоа (генерички, брендови, специјални лекови, итд.).

Апотека (малопродаја или наруџба путем поште) у којој испуњавате рецепте поднеће захтев за покривене лекове. Треба да платите уплату и свако суосигурање. Ако сами плаћате лек, не можете поднети захтев Медицаре-у. Сви захтеви биће поднети код вашег добављача осигурања.

зашто поднети захтев за лекове

Разлози који ће вам можда требати да поднесете захтев за лекове из дела Д укључују:

• платили сте вакцину која је покривена
• путовали сте изван подручја вашег плана и остали сте без лекова и морали сте их купити
• апотека ван мреже вам је давала лекове у хитној служби, амбулантној хирургији или на клиници током вашег „статуса посматрања“
• нисте имали приступ својим лековима због државне или савезне ванредне ситуације или катастрофе и морали сте да их купите

У неким случајевима, ако лек није покривен или је цена већа него што очекујете, можда ћете морати да затражите план о покривености.

Ако сте платили лек, можете да затражите поврат тако што ћете попунити образац захтева за утврђивање узорка покривености. Ако нисте платили лекове, ви или ваш лекар можете затражити од вашег плана „одређивање покривености“ или изузетак да бисте покрили лекове. Такође можете поднети жалбу у писаном облику како бисте покрили лекове.

Накнада за Медицаре и Медигап

Медицаре плаћа 80 процената ваших покривених трошкова. Ако имате оригиналну Медицаре, за преосталих 20 процената одговорни сте плаћањем одбитка, доплата и суосигурања.

Неки купују допунско осигурање или Медигап путем приватног осигурања како би помогли у плаћању неких од 20 одсто. Постоји 10 различитих планова који нуде разне могућности покривања.

Медигап ће платити само за предмете које је Медицаре одобрио и не можете га купити ако имате Медицаре Адвантаге план. Са Медигап плановима нема мрежних ограничења. Ако провајдер прихвати доделу, они прихватају Медигап.

Ако одете код добављача који прихвата додељивање Медицаре-а, након што је захтев поднесен код Медицаре-а, салдо може бити плаћен вашим Медигап планом. Не заборавите да покажете Медигап картицу заједно са Медицаре картицом свом добављачу у време услуге.

Након што Медицаре уплати свој удео, салдо се шаље на план Медигап. Тада ће план платити део или све у зависности од погодности вашег плана. Такође ћете добити објашњење бенефиције (ЕОБ) са детаљима о томе шта је и када плаћено.

Ако вам је наплаћено или сте морали да платите унапред, имате годину дана од датума услуге да поднесете захтев за накнаду.

Како подносите захтев за накнаду Медицаре-а?

Као што смо раније поменули, ретко је да морате да поднесете захтев ако имате оригиналну Медицаре (део А и Б), а добављач услуга је пружалац услуга.

Било која нерешена потраживања можете прегледати провером обавештења о сажетку Медицаре-а (поштом свака 3 месеца) или одласком на МиМедицаре.гов.

како поднети захтев за медицаре

Подношење захтева је једноставан поступак. Пратите ове кораке:

1. Када видите преостала потраживања, прво позовите добављача услуга да бисте затражили да поднесу захтев. Ако не могу или неће да поднесу, можете сами да преузмете образац и поднесете захтев.
2. Идите на Медицаре.гов и преузмите образац за захтев за медицинско плаћање за пацијента ЦМС-1490-С.
3. Попуните образац пажљиво пратећи наведена упутства. Детаљно објасните зашто подносите захтев (лекар није поднео захтев, добављач вам је обрачунао итд.), А наведите рачун са именом и адресом даваоца, дијагнозом, датумом и локацијом услуге (болница, лекарска ординација) и опис услуга.
4. Наведите све додатне информације за које мислите да ће бити корисне за надокнаду трошкова.
5. Обавезно направите и сачувајте копију свега што предајете за своју евиденцију.
6. Пошаљите образац свом добављачу Медицаре-а. Можете потражити код директорија добављача где ћете послати захтев. То је такође наведено у држави у вашем обавештењу о сажетку Медицаре-а или можете назвати Медицаре на 1-800-633-4227.
7. На крају, ако требате да одредите некога ко ће поднети захтев или разговарати са Медицаре-ом уместо вас, морате попунити образац „Овлашћење за откривање личних здравствених података“.

Доња граница

Оригинал Медицаре плаћа већину (80 процената) трошкова из дела А и дела Б ако посетите пружаоца услуга који прихвати задатак. Такође ће прихватити Медигап ако имате додатну покривеност. У овом случају ретко ћете морати да поднесете захтев за накнаду.

Можете да пратите све своје нерешене захтеве тако што ћете прегледати своје обавештење о сажетку Медицаре на мрежи или када стигну поштом.

Имате годину дана од датума услуге да поднесете тужбу ако је провајдер никада није поднео.

У неколико случајева, можда ћете морати да платите своје услуге и поднесете захтев за накнаду. Процес је једноставан за праћење и помоћ је доступна. Ако имате питања, можете назвати И-800-МЕДИЦАРЕ или отићи у Државни програм помоћи у здравственом осигурању (БРОД).

Не подносите обрасце за захтев за Медицаре ако имате приватне планове МедицареАдвантаге, Медигап или Медицаре Парт Д. Медигап се плаћа након што Медицаре намири захтев.

За приватне планове Медицаре Адвантаге и Парт Д, директорирате се са планом. Добра је идеја назвати план и питати како поднети захтев.